TpoA-1

Реплантация

ЧТО ЖЕ ИЗ ЭТОГО СЛЕДУЕТ? СЛЕДУЕТ СШИТЬ!

Александр Жаров

Консультант - профессор Алексей Боровиков

Беда, наверное, потому и называется таким коротким и отрывистым словом, что приходит неожиданно. Еще несколько секунд назад вы резали овощи для салата и с удовольствием придавались гастрономическим фантазиям, как вдруг нож пошел по какой-то роковой траектории и... в мгновение ока палец отсечен отточенным клинком. Боль придет чуть позже,
а пока у вас есть еще несколько секунд как бы со стороны посмотреть сцену из сюрреалистического фильма.

 

Во-первых, не паникуйте. Как это ни парадоксально звучит, все поправимо. А вот насколько полно удастся восстановить былую форму, во многом зависит и от вашего поведения. Сначала нужно остановить кровотечение, а для этого просто пережать поврежденные кровеносные сосуды. С силой прижмите к кровоточащей культе чистый кусочек ткани и держите его, пока не перестанет течь кровь. В серьезных случаях - это когда кровь не течет, а бьет пульсирующей струей - необходимо пережать конечность жгутом. В качестве жгута можно использовать любой подходящий предмет - полотенце, носовой платок, бельевую веревку. Затем, вызвав "скорую помощь", займитесь утраченной частью. Ничего не выбрасывайте! От того, насколько полно удается сохранить отсеченные органы, напрямую зависит результат восстановительной операции. Итак, положите отделенную часть тела в сухой (!) целлофановый пакет, который, в свою очередь, нужно поместить во второй целлофановый пакет, наполненный льдом или снегом (но ни в ком случае не холодной водой!). С таким багажом вы становитесь желанным пациентом в любом микрохирургическом центре страны. 
"И что, пришьют?" - с вполне понятным трепетом спросите вы. Еще 15-20 лет назад такие вопросы задавали академики на научных конференциях. Так вот ответ: - Если есть, что пришивать, то представьте себе, да!

Сегодня микрохирурги и травматологи прекрасно умеют восстанавливать разделенное целое. В любом месте человеческого тела, будь то рука или нога, нос или ухо.
Микрохирургические операции по приживлению, а говоря медицинским языком, реплантации отрезанных частей и органов были впервые сделаны в Москве. Причем, первую успешную реплантацию выполнил в апреле 1976 года Ренат Акчурин, личный хирург первого президента России. Что же представляют собою такие операции? Для полноценного приживления отрезанного органа придется сшить сосуды и восстановить кровоток по мельчайшим артериям и венам, соединить поврежденные нервы и кости. Поэтому такие операции невозможны без использования микроскопа. Реплантация дала начало микрохирургии и сама расцвела вместе с ней.
Имперский стиль советского здравоохранения не всегда нес с собою зло. В соответствии с изданным в августе 1988 года приказом министра здравоохранения Петровского микрохирургические центры создавались во всех крупных городах. За последующие 5 лет оснащено и запущено более 40 микрохирургических отделений. Сотни молодых и талантливых хирургов сутками сидели за микроскопом, пришивая руки, ноги и другие части человеческого тела. Тот же Ренат Акчурин как-то просидел не отрываясь от микроскопа 25 (!) часов и успешно пришил две отрезанные поездом кисти солдату по фамилии Эшалиев. 
Но если в России микрохирургия в 70-х годах только зарождалась, то на Западе реплантация переживала уже зрелый расцвет. Как-никак первая "приживительная" операция отрезанной поездом руки была сделана американским хирургом Мальтом в 1962 году, а принципы реплантационной микрохирургии заложены работавшем в США французом Алексом Каррелем еще в начале ХХ века!
От истории с географией перейдем к практике. Итак, что же могут пришить современные микрохирурги? Без преувеличения - все - скальп, половые органы, нос, уши, руки, ноги и даже голову (подобная операция проведена в Америке). Главное, чтобы длительное и тяжелое хирургическое вмешательство имело смысл. "Как!" - воскликните вы, - ведь главное пришить, а остальное приложится. И будете неправы.
Нужно помнить, что человек - это больше чем простая арифметическая сумма его частей. Чем выше мы поднимаемся по телу от кончика пальца, тем дальше уходим от ящерицы. Если ноготь, кусочек мягких тканей и даже половина фаланги пальца у маленьких детей приживаются после простого приставления, то уже целая фаланга, не говоря о большем, требует вмешательства микрохирурга. А как только становится необходимым сшивание - начинаются проблемы.
Нельзя полностью восстановить функцию однажды отрезанного органа. Если кровоснабжение, то есть питание чаще всего удается вернуть к первоначальному состоянию, то сшитые нервы уже не могут обеспечить нормальную чувствительность и точную регуляцию работы этой части тела. Поэтому даже реплантация пальца, не говоря уже о более крупных сегментах конечностей, требует многомесячной программы реабилитации, то есть приспособления и обучения пользованию "своим чужаком". Чем крупнее отрезанная часть, тем больше она изменяется после операции. Массивные мышцы, без должного контроля и регуляции со стороны поврежденных нервов, начинают атрофироваться, то есть попросту усыхать. Неполноценное или вообще утраченное ощущение прикосновения ведет к несуразным, некоординированным движениям. Кроме того, пришитые части не могут приспособиться даже к малейшим колебаниям температуры и мерзнут. Сравните руку или ногу с антенной, состоящей из нескольких сегментов: от каждого сегмента ко всем выше расположенным тянутся мышцы и связки, сосуды и нервы. Чем выше уровень травмы, тем больше миниатюрных деталей теряют связь с остальным организмом. С каждым сантиметром вверх к плечу или к бедру количество месяцев на реабилитацию увеличивается в 2-3 раза, а работоспособность пришитой части пропорционально уменьшается. Целесообразность реплантации пальцев на руке и пришивание кисти ни у кого из хирургов не вызывает сомнений - отсутствие крупных мышц, объем движений позволят восстановить основную самую простую функцию руки - захват и удерживание предметов. Подобная же операция при травме конечности выше локтя или колена считается нецелесообразной. После такой операции не рука или нога будет служить вам, а вы все свое время и силы посвятите пришитому органу. Кроме того, "высокие" травматические отчленения почти всегда ведут к потере крови и шоку - состояниям опасным для жизни человека. Спасая отрезанную ногу или руку врач может потерять больного.
Поэтому всякий раз микрохирург стоит перед нелегким выбором.
Но если все же реплантация возможна - то есть состояние человека, отчлененного органа и масштабы травмы это позволяют, то каким интервалом времени располагает пострадавший и его родственники для приезда к микрохирургу?
Все зависит от количества отсеченных мягких тканей - мышц и жировой клетчатки, которые хуже всего переносят разлуку с хозяином. В условиях холодовой (сухой!) консервации с помощью льда или снега пальцы, кисть и стопу можно успешно пришить и через 36 часов после травмы. Если уровень травмы чуть ниже локтя или колена, то реплантация возможна в течение 10 часов, а выше этой "суставной" границы время сокращается до 6 часов.
Что ж, даже за это время можно успеть узнать адрес нужной вам клиники и лететь до нее, если потребуется, самолетом. Впрочем, как мы уже говорили, "гонки на время" нужны только тогда, когда они действительно имеют смысл. Иногда протезирование или реконструктивная хирургия - восстановление утраченной части с помощью других органов и тканей - намного действеннее и безопаснее, чем реплантация. Но об этом в следующий раз.

  • Повреждение сухожилий сгибателей

    imagesFlexor Tendon из книги" HAND AND UPPER EXTREMITY REHABILITATION"
    Mary Formby
    The healing of the repaired flexor tendon is at least a 6-month process. The “best” way to manage the first 12-week period remains controversial despite significant research and clinical advances over the last 50 years. Effective communication among surgeon, therapist, and patient throughout the rehabilitation process is essential for achievement of a successful outcome.


    DEFINITION
    Tendon healing occurs by both intrinsic and extrinsic processes.1 When intrinsic healing dominates, few adhesions form, and the result is more freely gliding tendons. Tendons with fewer adhesions must be carefully protected from resistive use, because they may be at greater risk for rupture. The rehabilitation timeline for such patients may need to be slowed. When extrinsic healing dominates, an increased inflammatory response occurs as the result of high-energy injury, postsurgical infection, or other factors. These patients have poorer tendon glide and may need their rehabilitation timeline advanced more quickly. Because each person’s biological response to healing is different, a “pyramid-of-force” model2 for flexor tendon rehabilitation was proposed by Groth in 2004. This model is based on a progression of force application that safely maximizes tendon excursion. Both time-based protocols and Groth’s new rehabilitation model are presented in this chapter.

    Подробнее...
  • Нормальная ультразвуковая анатомия нервов и сухожилий

    Ревматоидный артрит сухожилий разгибателей пальцев кисти - допплер

    Сухожилия и нервы отличаются друг от друга по внешнему виду, типу внутреннего строения и методам исследования. Анализ их эхоструктуры с помощью высокоразрешающих ультразвуковых аппаратов позволяет выявить основные дифференциальные критерии патологии. Фактически сонографическая картина сухожилий соответствует их гистологическому составу [1].

    Подробнее...
top1