TpoA-1

Микрохирургия (В.С. Крылов.)

В. С. КРЫЛОВ, профессор

 

Микрохирургия (оперативные вмешательства с применением особых хирургических приемов и специального инструментария)— одно из перспективных направлений современной хирургии.

Возникнув сравнительно недавно, она быстро развивается; микрохирургический метод все шире внедряется в клиническую практику.

Пожалуй, трудно назвать ту область медицины, в которой микрохирургия не нашла бы применения: оториноларингология, офтальмология, нейрохирургия, хирургия сосудов...

Во Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии МЗ СССР по инициативе академика Б. В. Петровского было создано специализированное отделение микрохирургии сосудов

(на базе городской клинической больницы № 51).

Здесь успешно выполняются реконструктивные операции на артериях малого диаметра (артерии голени), операции на лимфатических сосудах при нарушениях венозного и лимфатического оттока из верхних и нижних конечностей.

Здесь же в марте 1976 года впервые в нашей стране была осуществлена реплантация (приживление) большого пальца кисти, ампутированного в результате травмы.

В микрохирургии простых операций не существует. Но среди сложных есть наиболее трудоемкие. К ним относится реплантация пальцев кисти. Эта операция по своей сложности не уступает операциям на сосудах сердца. Для того, чтобы реплантировать один палец, требуется пять-шесть часов напряженной работы.

Как только больной, у которого в результате несчастного случая ампутирован палец, поступает в отделение микрохирургии сосудов, его экстренно готовят к операции реплантации: проводят противошоковые мероприятия, переливание крови и т. д. Одновременно специалисты занимаются ампутированным пальцем.

После соответствующей очень тщательной обработки палец укладывают на специальный столик, и два хирурга начинают выделять, или, как говорят специалисты, препарировать сосуды пальца под операционным микроскопом. Работа кропотливая, так как отчетливо различимы лишь кость, кожа, сухожилия. Все остальное надо искать.

Остальное—это две пальцевые артерии, три-четыре пальцевые вены, пальцевые нервы. Труднее всего найти вены: их стенки в результате травмы спадаются. Артерии сокращаются, сморщиваются, и концы их как бы втягиваются внутрь тканей пальца.

Инструменты, предназначенные для микрохирургических операций, не просто меньше, чем обычные, но имеют принципиально иное конструкторское решение. Так, микропинцеты, на: пример, снабжаются алмазным покрытием, а также специальным кольцом, с помощью которого хирург может прикрепить пинцет к своему пальцу.

Наконец, все структуры на ампутированном пальце выделены, на них наложены микрозажимы. Можно приступать к реплантации.

Операцию, как правило, начинают с соединения кости. Электрической дрелью, размером и конструкцией напоминающей шариковую авторучку, в отломки кости, максимально щадя окружающие ткани, вводят две металлические спицы диаметром 0,8 миллиметра. Затем переходят к венам, артериям, нервам. Здесь, собственно, и начинается микрохирургия в чистом виде.

Диаметр кровеносных сосудов пальца не превышает одного миллиметра. Различить столь тонкие структуры невооруженном глазом трудно. А ведь их надо не просто разглядеть, а прочно сшить. И потому глаз хирурга «вооружен» микроскопом, позволяющим увеличивать оперируемый объект в 40 раз. Сосуд толщиной с нитку под микроскопом становится хорошо различимой веревкой. Но фактически он все-таки остается ниткой или даже волоском. И необходим высший уровень координации движений, чтобы прошить сосуд точно по краю, не разорвать стенку сосуда иглой и не повредить внутренний особо важный ее слой. Для этого хирург должен обладать особым, так называемым стереогностическим чувством. Оно не дается, подобно пяти остальным, от рождения. Его приходится развивать постоянной, настойчивой тренировкой.

Десятки, сотни операций выполняет хирург на экспериментальных животных, прежде чем сесть к операционному столу. Именно сесть, а не встать, ибо микрохирургические операции выполняются сидя. Обусловлено это тем, что сделать тонкие манипуляции можно лишь тогда, когда рука хирурга имеет опору. Роль опоры выполняют специальные подлокотники: они не только снимают часть напряжения, но и позволяют устранить так называемый неконтролируемый тремор—незаметные глазу колебательные движения, которые совершает рука на весу, мелкое дрожание пальцев.

За пределы подлокотника выходит только кисть. Игла настолько мала (диаметр игл колеблется от 40 до 60 микрон), а синтетическая нить так тонка (диаметр—79 человеческого волоса!), что сшиваемые ткани не травмируются, в них не возникают патологические изменения. Иглы так и называются—атравматические. Для них сконструирован специальный микроиглодержатель. В отличие от обычного он удерживается не кистью, а пальцами, что очень важно, так как микрохирургия—это не только специальный инструментарий, но и особые хирургические приемы. Ведь хирургу, выполняющему реплантацию пальца, приходится работать на операционном поле, измеряемом миллиметрами. Здесь, естественно, требуется высокая точность движений, хирург должен в совершенстве владеть техникой оперирования пальцами.

Легкими, точными, до микрона выверенными движениями хирург накладывает стежки шва. Один анастомоз—сшивание сосуда конец в конец—занимает 20 минут. При реплантации пальца приходится выполнять как минимум три анастомоза на сосудах и еще два—на нервах. Минуты складываются в часы.

А если в результате несчастного случая человек потерял несколько пальцев или кисть руки? Тогда часьг-множатся на часы.

Операции, длящиеся 12, иногда 14 часов и дольше, выполняют несколько бригад хирургов посменно (смена—четыре часа). В то время, как работает одна бригада, другая отдыхает и затем снова включается в операцию. И вновь четыре часа напряженной, требующей полной отдачи сил работы, цель которой—избавить человека от тяжелого увечья, вернуть ему здоровье и ни с чем не сравнимую радость труда. В большинстве случаев это удается.

То, о чем еще вчера можно было только мечтать, сегодня стало явью. Успехи микрохирургии самым тесным образом связаны с достижениями современной медицины, и в первую очередь отечественной хирургии. Пока операция реплантации пальцев кисти выполняется только во Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии. Но в недалеком будущем по методикам, разработанным сотрудниками нашего. института, станут оперировать специалисты центров микрохирургии, которые создаются в крупных городах страны.

  • Вопросы реабилитации после заболеваний и повреждений кисти (Усольцева)

    Успех реабилитации зависит от своевременного использования всего арсенала средств, предупреждающих осложнения в процессе лечения, и устранения возникших последствий. Реабилитация должна проводиться непрерывно, комплексно, коллективно с привлечением не только врачей различных специальностей, но и представителей профсоюза, социального обеспечения и других организаций в зависимости от конкретных обстоятельств.

    Различаются следующие виды реабилитации: медицинская, включающая все лечебные и психологические мероприятия, способствующие восстановлению здоровья больного; социальная— развитие навыков самообслуживания в домашней, уличной и другой социальной среде; профессионально-производственная реабилитация — подготовка и освоение трудовой деятельности, т. е. выход из болезни, возвращение в производственную обстановку (А. Ф. Каптелин, 1976).

    Подробнее...
  • Лечение больных с врожденными ложными суставами длинных трубчатых костей

    Лечение больных с врожденными ложными суставами длинных трубчатых костей конечностей является актуальной проблемой современной реконстуктивно-восстановительной хирургии и ортопедии детского возраста.
    Традиционные варианты костной ауто- и гомо-пластики, компрессионно-дистракционный метод далеко не всегда приводят к положительным результатам, так как помимо диспластических изменений костной ткани существует аномалия развития сосудов микроциркуляторного русла, приводящая к нарушению кровообращения в области псевдоартроза. В этих условиях только пересадка васкуляризованного костного трансплантата с нормально сформированным микроциркуляторным руслом, является патогенетически обоснованным методом и может гарантировать благоприятный исход. Использование данного метода значительно сокращает срок стационарного лечения и реабилитации пациента.
    В отделении реконструктивной и пластической микрохирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова свободная пересадка аутокости с применением микрохирургической техники была осуществлена у 27 больных в возрасте от 2-х до 15 лет. Из них у 22 пациентов был псевдоартроз голени, у 2-х патология локализовалась в предплечье, у 2-х больных были ложные суставы плечевой кости, у 1 ребенка – ключицы. Большинство детей до поступления в отделение микрохирургии были неоднократно безуспешно оперированы традиционными методами (костная ауто или гомопластика). В большинстве случаев предыдущие неудачные оперативные вмешательства или отсрочка лечения привели к выраженной вторичной деформации конечностей и значительному распространению зоны остеосклероза, что требовало выполнения более обширной сегментарной резекции материнской кости. В качестве трансплантата нами использовался фрагмент диафиза малоберцовой кости. В предоперационном периоде всем пациентам проводилось ангиографическое исследование сосудов конечностей. Для оценки жизнеспособности трансплантированного костного фрагмента в послеоперационном периоде, нами использовалась компьютерная сцинтиграфия.

    Подробнее...
top1